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招募参保老人集中“免费”住院 大连众心堂中医院疑涉骗保

新京报 2021-04-01 07:57:19
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四个多月过去了,李铭在大连众心堂中医医院(下称众心堂医院)预缴的2000块押金钱还没要回来。他很担心这钱打了水漂——“我一个月退休金才两三千,不能挣钱了,一块钱也是钱。”

2020年11月,李铭参加了众心堂医院的“免费”住院一周活动,2000元是住院押金。当时业务员向李铭承诺,住院结束一个月后退还押金,但是事后,他不仅没等到退款,业务员也不再接电话了。

新京报记者调查了解到,众心堂医院不仅大范围地以免费、送理疗等噱头诱导老人住院,并且在结算时疑似套取了由地方医保局统一划拨的医疗保险统筹基金。

所谓的医疗保险统筹基金是指统筹某一地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中,扣除划入个人账户后的其余部分。统筹基金属于全体参保人员,由社保机构统一调剂使用,主要用于支付参保人发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。

2021年3月31日,大连医保局向新京报记者表示,该局正在调查众心堂医院的骗保问题,目前尚未有定论,但在调查过程中,对已发现的非医保医师违规执业、住院病历违规填写等问题进行了处罚。

新京报记者获取的处罚文件显示,大连医保局中止了大连众心堂中医医院部分科室的医保服务协议半年;按照医保服务协议倍数核减违规费约32万元,并对违规执业的医生进行了扣分、暂停医保服务协议等处罚。

“听课送礼、住院免费”

80岁的李铭第一次接触众心堂国医馆是在2019年春。

在大连甘井子区富强路上,他遇到众心堂医馆业务员小赵,“小赵拉我去听养生课,每次听课后还给发10个鸡蛋,我还能学学怎么调养身体。”李铭退休前是个老海员,跟着游轮跑船。年纪大了,他患上了糖尿病,高血压,也比年轻的时候更关注养生。

小赵说话温声细语,对待老人很有耐心,大概每隔十天半个月,他就会通知李铭去医馆听课。

李铭回忆,每次来讲课的是一些自称出身中医世家的人,上课的内容是向老人介绍日常如何调养身体、吃哪些保健品可以预防心脑血管疾病,但更多的是推荐老人在药堂买保健品。“每次上课最少五六十人,都是上了年纪的老头老太太。”

招募参保老人集中“免费”住院 大连众心堂中医院疑涉骗保

受访老人在众心堂医馆购买的保健品。新京报记者吴小飞摄

多位受访者称,2019年上半年,在大连一共有三家众心堂国医馆,位于兴工街和富强路上的两家相继关停,目前仅有一家“总店”位于长春路。

在大连西岗区长春路的众心堂医馆,是一栋三层的红色小楼,单层100余平米。一楼的入口处,进门就能看到一个类似佛堂的摆设,供香炉的长几的背景墙上有一个醒目的大“众”字,长几上方还挂着“百病回春”字样的牌匾。

招募参保老人集中“免费”住院 大连众心堂中医院疑涉骗保

众心堂医馆。新京报记者吴小飞摄

半年多下来,李铭在富强路的众心堂医馆买了近六千元的保健品,还有一些治疗风湿病的中药。

2019年下半年,小赵开始向李铭介绍,众心堂医馆的老板还开了一家医院,叫众心堂医院,为了回馈老人们长期的支持,对于中医馆的会员,只要交两千元的住院押金,就能免费住院一周,住院期间将针对老人们的慢性病进行有针对性的调养,押金也会在出院一个月后返还。

不少一起听课的老人报了名,李铭也动了心。在他看来,这是针对医馆会员的福利,不花钱还能免费调理身体,“他们(众心堂医馆)给我们好处不就是希望我们以后还在这买药吗?”

李铭提供的收据显示,2019年11月24日,大连仁济众心堂中医诊所有限公司(下称:众心堂诊所)收取了李铭两千元的住院押金,该票据盖有收款单位的公章。

70岁的老人王立南,接触众心堂医院的方式与李铭类似。不过除了听讲座、买保健品,王立南不仅较早地缴纳了住院押金,还签署了一份押金合约。而其他多名受访者的押金,都是以押金收据作为凭证。

王立南提供的押金合约,较为详细地阐明了双方权益。2019年3月29日,王立南向众心堂诊所缴纳1800元住院押金,正式住院后返还押金;作为回馈,众心堂诊所将赠与王立南200元口碑宣传费、赠与四核金龙补肾合剂、为期一周的中医综合理疗。

此外,王立南还与众心堂诊所签署了一份“合约书”。合约书载明,王立南向众心堂诊所支付了4800元投入费,投入期限10个月;众心堂诊所需分期返还投入费,并赠送老人保健品、细胞仪,以及100股的阿里影业(01060.HK)股份。在老人的认识里,这份合约能证明他对彼时正在筹资建设中的众心堂医院“做出了很大的贡献”,合同上的赠与,是众心堂的“回报”。

与前述两人不同,“40后”的葛秀珍是被老朋友拉去的。2019年七八月份的一天,众心堂国医馆的工作人员在大连市中山公园附近,召开了一次有100多人参加的大型的免费住院宣讲会。在此之前,葛秀珍从未接触过任何有关“众心堂”的人。

葛秀珍回忆,宣讲那天,一个三四十岁的男子介绍了“免费住院”:一、众心堂医院是新成立的,为了弘扬中医医术,国家对新开的中医院每个床位给予一定的补贴,所以老人住院可以免费;二、医院建立之初,需要扩大知名度,医院把请明星代言的广告费花在了给老人调理身体上,老人免费住院后需要为医院做宣传。

唯一的要求是——老人必须要持有大连医保卡、身份证,同时缴纳2000元的住院押金。

宣讲大会后,众心堂国医馆的工作人员还组织老人对医院进行了参观,葛秀珍及三位友人一起参加了实地考察。葛秀珍的友人告诉记者,当时众心堂医院虽然条件看起来一般,但病房、CT机器等治疗设备齐全,是个正规的医院,这个参观打消了他们对“免费住院”是否真实的顾虑。

押金收据显示,2019年9月,葛秀珍交了2000元押金,收款单位也是众心堂诊所。

疗养式住院

交完押金后,葛秀珍并没有像预期的那样很快进入众心堂医院住院。“刚开始医院说还在装修,后来又说有甲醛,再后来就赶上了疫情……”葛秀珍说。

2020年7月15日下午三点左右,葛秀珍终于在众心堂医院办理了入院。她是这家医院迎来的首批住院人员,来之前,中介人员冯一田告诉葛秀珍,需要自备餐具、牙具等生活用品,医院包三餐,住院时间为期一周,其间没有医务人员的允许,不能擅自离开医院。

这家医院位于大连市西岗区八一路,是一栋五层的临街建筑。天眼查信息显示,大连众心堂中医医院属于大连众心堂中医医院有限公司,成立于2019年5月,注册资本金500万元,主营范围是医疗服务;药品零售,刘作勇持股99%,为该公司的实控人、法定代表人。

招募参保老人集中“免费”住院 大连众心堂中医院疑涉骗保

众心堂医院。新京报记者吴小飞摄

众心堂医院的一楼有导诊台、挂号室、门诊室等,导诊台正对医院入口的大门,左侧就是电梯。

葛秀珍记得,15日下午,她在一楼导诊台登记了个人身份信息和既往的慢性病史,她患有风湿和一种慢性肿瘤,睡眠也不好。登记后,她乘电梯上了三楼,有护士引领她去了病房。

病房四人一间,她估计同期入院的老人大概有五十人。

办理入院后的次日,众心堂医院给老人安排了体检。葛秀珍记得,那天她做了血常规、尿常规、心电图,还拍了胸片。体检并没有发现她的身体有其它问题,“我们都是活蹦乱跳的人,来这里就是做个身体调养”。

从2020年7月17日—7月21日的5天,是正式调养的时间段。每天上午,老人们都会在房间打两个吊瓶,大瓶250ml,小的100ml。她只记得,大的吊瓶里是葡萄糖。

下午,老人们会在一楼做40分钟左右的针灸;每天早晚各服用一次的袋装中药,至于服用的中药是什么,主要能治疗什么问题,葛秀珍并不清楚。

到了出院的日子,大夫还给她把了脉,并说可以带点药走,医保能报销一部分。但葛秀珍怕影响押金的返还,并没有买药。

这与其他多位老人的经历大致相同。

不过,至2020年四季度,包括葛秀珍、李铭在内的多位老人,在“免费住院”一周后并没有收回押金,此前对接他们的众心堂医馆业务员,不是离职,就是不接电话,这让他们察觉出“不对劲”。

2021年3月中旬,新京报记者向众心堂医馆的多名业务员、众心堂医院的多位医生和护士问询免费住院事宜,前述人员均表示知晓。有业务员解释,目前众心堂医院资金周转遇到困难,短期无法退还押金,也无法继续办理免费住院。

“我们不存在拖欠老人住院押金这个事。”3月31日,众心堂国医馆、众心堂医院实控人刘作勇电话回应新京报记者称,他表示,确实有些老人在其实控的门店有预存款,但这个预存款是该公司独特的经营和运作方式,这部分客户的问题,他会在第一时间处理。

“挣的是医保的钱”

2020年9月,王鹏的母亲意外过世,他在整理其遗物时发现,母亲生前在众心堂医馆购买保健品的收据、账本,金额高达10万余元。他还发现母亲生前在众心堂医院住院的结算单、押金收据等。

招募参保老人集中“免费”住院 大连众心堂中医院疑涉骗保

老人在众心堂医馆购买保健品的收据。新京报记者吴小飞摄

王鹏敏锐地发现了众心堂医院不寻常,“免费理疗”、“无病住院”以及统筹基金的划扣等,都让他怀疑这家医院目的是套取医疗保险统筹基金,他联系母亲生前的好友搜集证据,并向相关部门进行了举报。

众心堂医院疑似套保的端倪,似乎早就有迹可循。包括李铭在内的数位受访者向新京报记者展示了从众心堂医院出院时的结算单。大连市医疗保障事务服务中心的工作人员告诉新京报记者,李铭的这张结算单与规范单据相比,存在多处异常。

首先,李铭的结算单上没有必要的结算单位的名称和印章。这意味着,仅凭这个单据,老人很难证实医疗费用是在众心堂医院产生。

其次,医疗费用个人支付部分扣款的一般顺位是,优先从医保卡的个人账户余额中扣款,个人账户不足部分再现金补足。而李铭是在个人账户足额的情况下现金支付了个人自付部分。李铭猜测,这个做法可能是为了方便众心堂医院向老人证实,他们的住院部确实是“免费”因为出院的时候,医生特意指着个人余额部分告诉他,“医保卡上一分钱也没少”。

按照《大连市职工基本医疗保险规定》(大政发〔2016〕42号)的规定,统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付,每年最多25万元。在众心堂这个大连市二级医院,个人支付比重为12%,退休人员减半。

单据显示,李铭在众心堂医院住院6天产生的费用总计为3283.76元。结合大连当地政策规范,众心堂医院的起付标准应为500元,3283.76元扣除起付费、医保内自付费,余下的住院费为2692.05元,这2692.05元中,李铭作为参保的退休职工,需要支付6%,也就是161.6元,其余为基本保险统筹基金支付。

也就是说,在众心堂医院产生的3283.76元住院费,李铭个人支付部分为753.24元,基本保险统筹支付2530.52元。但出院后的很长一段时间里,李铭都坚信自己的住院是“免费”的,因为他既没有任何现金支出,医保卡上的个人账户余额也没少。

“医院挣的是医保的钱,不挣老百姓的钱。”众心堂医馆的离职业务员张文飞说。他还解释,所谓的免费住院,不是住院不要钱,只不过在结算时,众心堂医院代替老人支付了个人自付部分,医院挣的是基本统筹支付的钱。

据某一线城市三甲医院负责医保结算的工作人员杜磊介绍,一般而言,与医保挂钩的医疗费用结算流程为——扣除结算起步费和医保内自费部分后的医疗费,会经医院上报给医院所在地的医保局,医保局根据报账中的数额,按照既定比例,向医院支付基本保险统筹金。

也就是说,众心堂医院实际赚取的就是基本保险统筹金。

2021年3月中旬,新京报记者与包括李铭在内的数名受访者经大连医保局官方微信现场查验,接收结算单上统筹基金支付款的,均是大连众心堂中医医院有限公司的账户。

杜磊告诉记者,结算单的核心问题在于实际的诊疗费与单据上的是否等额。骗保常见的手法是获取患者医保卡后,完全虚构诊疗费,或者实际诊疗费与结算录入存在较大价差。“比如说一些用药,药品的实际价格是10元,但在记账的时候录入100元,一般患者或医保局的人很难知道。”还有一种是把不符合医保报销目录花销伪装成符合报销范畴。

而住院老人的家属王鹏向新京报记者算了一笔账,老人在医院的花销主要有:体检、针灸理疗费、饮用的中药、打吊瓶等,按照公立医院的标准,一般体检每人约200元左右;一次针灸约60元;其饮用中药十四袋不到300元。粗略估算,老人在众心堂住院一周的治疗费在1000元左右。而老人们的出院结算单上的住院费,大多在3000~4500元之间。

但刘作勇否认其公司通过招揽老人免费住院来骗保,表示由于医院建院时间短,经验不足,管理方面确实存在问题。目前医保局、工商局、卫健委等部门对众心堂医院和医馆进行了联合大检查,累计罚款70余万元。“我们确实存在一些问题,医保等部门的处罚我们也认。”

骗保问题仍在追查中

王鹏提供的录音文件和邮件记录显示,2020年11月~2021年1月,他分别向大连市医保局西岗区分局、大连市医保局、辽宁省医保局、国家医保局举报大连众心堂中医院涉嫌以“免费住院”为幌子套取医保统筹基金。

根据国家医疗保障局(下称:国家医保局)于2021年3月9日的答复,大连医保局查实,众心堂医院违规使用医保基金10.4万元,涉及5个职工普病结算指标。杜磊解释,这意味着医院职工在医保结算环节存在违规行为,违规的金额是10.4万元。

“众心堂医院是否骗保的问题我们还在查。”大连市医保局资金管理处处长何某告诉新京报记者,根据举报人王鹏提供的依据,目前尚未坐实众心堂医院的骗保问题,但该局仍在搜集证据追查中。不过,大连医保局在调查过程中发现,众心堂医院存在违规管理、非医保医师对参保人进行服务、住院病历违规填写等问题,并对已发现问题做出了及时处理。

此外,新京报记者获取的《服务协议》显示,与众心堂医院所受处罚对应的违规行为还包括:医院不合理用药、不合理诊疗导致的病人不合理支出;把不属于医疗健康及其相关费用,串换纳入统筹基金支付范围等。

国家医保局的回函显示,依据《大连市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(2020年版)》(下称:《服务协议》)、《大连市医保服务医师管理办法》、《大连市医保医师服务协议》的规范,大连医保局对众心堂医院的处罚主要有:一、追回众心堂医院违规使用的医保基金,按照协议倍数核减31.8万元;二、核减5个职工普病结算指标,合计14500元;三、暂停该院全部住院病房医保服务协议6个月;四、对违规的医保医师程万里、周玉增等进行扣分处罚。

“核减5个职工普病结算指标,通俗的说就是罚了医院的钱了,这个钱不在31.8万元之内,至于罚金是医院出还是具体职工出,要看职工跟医院的合同。”2021年3月25日,大连医保局的王某介绍。

2020年12月14日,新京报发表《安徽太和多家医院疑骗保:没病变“脑梗”,有人一年免费住院9次》报道,引发多地医保监管部门对骗保问题的关注。12月下旬,辽宁省卫健委发布了关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知,大连卫健委根据文件精神,在大连市推进专项治理。

“我们长期开展打击欺诈骗保的行为,非常重视这类问题。如果发现诱导住院的问题,一经证实,一定会依法依规处理,涉及欺诈骗保的会移交公安部门。”何某对新京报记者说。

根据大医保发[2020]116号,大连医保专项治理内容包括利用“包吃包住、免费体检、车接车送、赠送礼品、返现”等名义,诱导不符合住院指征的参保人群住院骗取医保基金;重点筛查参保人疾病诊断较为相似、医疗费用结构相似、住院天数及出院报销金额接近等数据;重点筛查五保户、低保人员及老年轻症患者。

上述文件还称,违规违法行为一经查实,要依法依规从严从快处理,绝不姑息。对于查实存在骗保行为的定点医疗机构,责令退回医保基金,并处骗保金额两倍以上五倍以下罚款;对于性质恶劣,影响较大的定点医疗机构的责任人,依职权由纪检监察、卫健委等部门处理。

招募参保老人集中“免费”住院 大连众心堂中医院疑涉骗保

众心堂医院一楼的门诊大厅。新京报记者吴小飞摄

2021年3月23—25日,新京报记者多次到众心堂医院探访发现,这家医院门诊大厅正常营业,导诊台护士对来访求诊者十分警惕,会详细盘问来医院的原因和是否有介绍人,该院三楼、四楼的住院区处于关停状态。

该院受处罚的医保医生程万里早在2020年10月就已离职,目前在大连开发区的某中医院执业;被暂停医保医生服务半年的周玉增自称可以正常门诊,但部分疾病需推荐同事把关。

刘作勇称,众心堂医院的医生从此前的60多人裁减至20余人,在被中止的医保协议解除前,他正在计划重新招人,按照监管部门的要求进行整顿,“以后我们一定会严格依法依规运营”。

不过,新京报记者了解到,至2021年3月25日,仍有不少于10名老人的押金尚未退回,包括还没办理“免费住院”的。但在众心堂医院医护人员眼中,上述处罚似乎只是一次“暂避风头”,他们仍在向前来问询的老人承诺,今年6月后,就可继续办理免费住院……

责任编辑:周晶晶 CN032
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