让患者的痛苦再小一些
【聊健康】
2017年中国癌症统计年报数据显示，我国癌症患者的数量不断攀升，新发患病人数已增加到459万例，占全球的1/4。而癌痛，是恶性肿瘤患者最常见的伴随性疾病。据统计，60%在接受抗肿瘤治疗的患者会出现疼痛，但70%的疼痛患者未接受规范化的镇痛治疗。
癌痛到底有多痛呢？
在疼痛专科领域，为了便于衡量，医生们给疼痛划分了从0级～10级的不同等级，其中，0级无痛，3级以内属于轻度疼痛，4级～6级属于中度疼痛，达到7级以后就属于重度疼痛。一般来说，刀割皮肤的疼痛可以达到6级，女性在分娩过程中，最疼痛时可能达到8级，而癌痛尤其是晚期肿瘤患者，疼痛则能接近甚至达到10级。此时患者完全无法入睡，还可能因为剧痛导致思维不清、人格改变，可以不计一切只求能止痛，如果无法止痛，有些患者会选择轻生。可以说，癌痛在某些时候，可能比死亡更令人畏惧。但许多患者和家属甚至医生，因为对癌痛了解不足，加之受一些关于癌痛治疗的误区影响，拒绝科学镇痛治疗，使患者遭遇了极其可怕的折磨。
秦叔逵(中国临床肿瘤学会副理事长)
癌痛患者止痛需求未得到满足
作为目前已发现的镇痛作用最强、止痛疗效最确切的药物，阿片类药物是治疗癌痛的首选，这也是世界范围内的共识，得到了美国国立综合癌症网络、欧洲临床肿瘤学会、欧洲姑息治疗学会等国外权威机构的推荐。而我国尽管早在20世纪90年代就开始重视癌痛治疗，但20多年来，癌痛治疗中的阿片类药物使用水平仍然比较落后，还有很多癌痛患者没有得到及时、充分的镇痛治疗，患者的镇痛需求尚未得到满足。
世界卫生组织将医疗用吗啡消耗量，作为衡量一个国家治疗癌痛水平的标准，并将吗啡人均年消耗量依照“大于10mg、1～10mg、小于1mg”，分别划分为高、中、低三个层次。2010年以前，我国吗啡人均年消耗量均在1mg以下，处于极低水平。2011年～2013年，这个数值虽然增长到略高于1mg，但仍与发达国家相差甚远。国际麻管局2015年的年报显示，2015年，吗啡在美国的消耗量是19.6吨，而在中国为1.6吨，中国人均阿片类药物消耗量全球排名第88位。可见，虽然我国吗啡消耗量逐年增加，但消耗总量仍然很低。
樊碧发(中日友好医院疼痛科主任)
合理使用的阿片类药物是良药
究竟哪些因素影响了我国阿片类药物使用呢？
调查发现，治疗观念和用药习惯存在误区，是影响患者接受规范化镇痛治疗的主要原因。由于鸦片战争对我国沉痛影响的特殊历史背景，鸦片成瘾的观念在公众心中异常深刻，甚至“谈麻色变”，不少患者及家属甚至部分临床医师，都对麻醉药品心存恐惧。事实上，国内外大量临床实践证明，在医生科学、规范、合理的指导下使用阿片类药物成瘾的概率极低。而且，疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”，大脑皮层的优势兴奋灶，是对止痛强烈的要求而非享受“欣快感”。对于疼痛患者特别是癌痛患者来说，阿片类药物就是将他们从地狱拉回到人间的良药。
阿片类药物有其双面性，如果不遵照医嘱，胡乱使用，极易产生依赖性，也就会成为人们口中的“毒品”。对于患者来说，是良药还是毒药，关键在于是否合理、规范、科学的镇痛。
武滨(中国医药商业协会常务副会长)
“管得住”还要对应“用得上”
阿片类药物使用的不同结果，折射出中美两国阿片类药物管制的不同理念。在美国，强调个人权利，从方便患者使用角度出发，按照临床应用水平和医疗价值对管制物品实行分级管理，强调“用得上”。而在我国，麻精药品的核心任务，是在合理使用的前提下严防流弊事件的发生，因此制定了一系列严格的管制措施，实现从生产到使用的全程管制，更强调“管得住”。
我认为，中国“管得住”的模式，在一定程度上导致了麻精药品使用不足。国家食品药品监督管理总局发布的《国家药物滥用监测年度报告(2016年)》中明确指出，2016年，我国药物的监测能力得到了进一步的提升，药物滥用形势总体可控，其中医疗用麻醉药品、精神药品滥用/使用率仅为3.7%，稳定在较低水平。我国阿片类药物管制相比之前，虽然已经取得了极大的改善，但是由于流程相对烦琐，执行时受到一品双规、计划制采购、医生的麻药处方权、门诊开药医院等多方面因素的影响，极大地限制了患者的使用，因此，未来麻醉药品监管应更加注重合理控制，确保麻醉药品真正实现“管得住”“用得上”。
刘端祺(中国抗癌协会监事会监事)
改变成瘾恐惧需要多方合作
我们在疾病治疗方面，一直强调多学科合作原则，同理，改变成瘾恐惧大环境，也需要政府、学协会、医院、医生、媒体等多方力量通力合作，将“合理使用阿片类药物不会对身体造成伤害”的理念传递出去。同时，针对临床上较常使用的麻精药品，也要逐步推出和细化临床治疗技术指南，明确医师的权利和义务，指导麻精药品在临床的合理使用。
需要强调的是，缓解疼痛是患者应有的权利，也是医务人员应尽的职责。主动关注患者的疼痛状况，帮助患者最大限度地减轻痛苦、提升生活质量，是医护人员对癌症患者人文关怀最直接的体现。未来，还应集中各方力量，持续进行癌痛知识的宣传，帮助患者厘清误区，帮助医务工作者树立正确的合理用药的观念，最终帮助广大癌痛患者实现“无痛生活 尊严人生”的目标。
王昆(天津市肿瘤医院疼痛科主任)
难治性癌痛有了规范化诊疗基地
近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，世界卫生组织三阶梯镇痛治疗原则和美国国家综合癌症网络发布的成人癌痛指南，已逐步被各级医师所掌握，但仍有10%～20%患者的疼痛，属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意或出现不能耐受的不良反应，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的双重特点。
日前，全国首家“难治性癌痛规范化诊疗示范基地”落户天津市肿瘤医院，作为全国首家示范基地，天津市肿瘤医院已联合多家基层医院，成立难治性癌痛规范化诊疗示范联合体，将开设远程多学科综合治疗会诊系统，建立双向转诊渠道，让基层癌痛患者在家门口就能得到规范化镇痛治疗。通过学科共建、人才培养、示范教学、学术研究等方面的全面协作，为联合体医院提供同质化服务和标准诊疗规范，带动区域难治性癌痛规范化诊疗事业的发展，建设多学科合作的全国平台，不断提升医疗服务质量。
此外，长期以来，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准始终未能达成统一，诊断面临诸多困难，治疗不规范的情况时有发生。由于定义不清、诊断标准模糊，难治性癌痛一直是癌痛治疗的“软肋”，已成为医生、患者共同面临的棘手问题，诊疗难度超过其他疼痛的总和。为规范国内难治性癌痛的诊疗过程，提高癌痛治疗领域医疗服务质量，促进难治性癌痛事业的长足发展，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会难治性癌痛学组集合肿瘤、姑息、疼痛等多领域专家，在特邀顾问王杰军教授、秦叔逵教授、于世英教授、樊碧发教授的指导下，经过多次讨论、修订，最终撰写完成《难治性癌痛专家共识(2017年)》，首次明确了难治性癌痛的定义和诊疗标准，同时提出了多学科治疗难治性癌痛的基本原则，统一了镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术等治疗技术的规范化诊疗意见，为各学科提供临床实践的依据。同时，难治性癌痛规范化诊疗示范基地和联合体成立后，也将通过组建指导与评审专家组，制定并及时更新专家共识和诊疗指南，进一步在行业内推动癌痛规范化建设。
延伸阅读
阿片类药物用药常见误区
误区一：非阿片类比阿片类药物更安全
对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药物更安全、有效。其长期使用不会对肝脏及肾脏等重要器官产生毒性作用，而非甾体类药物长期使用可引起胃肠道和肾脏毒性，并会明显抑制血小板功能，乙酰氨基酚的大剂量使用也可引起肝脏毒性。
误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药，用药后疼痛部分缓解即可
镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标。对于疼痛患者来说，及时、按时用镇痛药才更安全有效，这时他们所需的镇痛药强度和剂量也是最低的。
误区三：使用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药
除了便秘，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。
误区四：长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾
长期规范地使用阿片类镇痛药治疗癌痛，尤其是口服按时给药，发生成瘾的危险性极微。近40年的国内外临床研究表明，阿片类药物发生精神依赖的危险低于3/10000。
误区五：一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药
只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物。突然停药可能会出现戒断综合征，故建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。
误区六：阿片类药物服用剂量有封顶限制
阿片类的用药剂量在不同患者之间存在很大差异，而且阿片类镇痛药无封顶效应，剂量的多少应视患者个体化而定。即只要病人疼，就提示体内的镇痛药物不足，需要及时增加药物剂量，但增加剂量前必须咨询专业的疼痛科或者肿瘤科医生。