2.圣地公司由西藏圣地股份有限公司和国风集团有限公司于2003年10月10日共同出资注册，注册资金1000万元。其中，西藏圣地股份有限公司占资95.4%。公司法定代表人欧阳旭。公司具备非定线旅游客运资质，主营旅游与运输汽车配件等业务。公司共有车辆303辆，其中：284辆车为私人挂靠，19辆为公司自购车辆(含藏AL1869大客车)。自购车辆中有5辆为自营，其余14辆租赁经营。租赁经营车辆中有5辆由方子清租赁经营(含藏AL1869大客车)。

3.西藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名为西藏圣地股份有限公司，1996年9月28日经西藏自治区人民政府批准正式成立，是西藏国际体育旅游公司、西藏天然矿泉水公司、西藏交通工业总公司、西藏信托投资公司发起的在上海证券交易所挂牌交易的股份有限公司。目前公司董事长为欧阳旭，总经理为苏平。该公司经营范围：旅游资源及旅游景区的开发经营，旅游观光、徒步、特种旅游、探险活动的组织接待、酒店投资与经营，文化产业投资与经营。

(五)相关企业情况。

飞翔旅行社有限公司于2013年5月经西藏自治区旅游局许可，6月9日在西藏自治区工商局注册成立，注册资金100万元，相关资质审批及工商注册手续齐备，并按规定投保了旅行社责任保险，保额为每人每次事故30万元，每次事故责任限额200万元。法定代表人张翔。飞翔旅行社主要通过与内地的组团社及批发商签订长期合作协议承接地接业务。

事故涉及北京、黑龙江、上海、浙江、安徽、山东、湖北等内地13家组团旅行社，共有游客46名，飞翔旅行社负责西藏本地旅游接待，飞翔旅行社与相关组团社均签有《旅游接待委托协议》。8月5日，飞翔旅行社与圣地公司车辆的承包人周顺富联系，将旅行社派车单及盖好旅行社公章的旅游包车协议交周顺富，请周顺富根据人数和行程安排帮助安排车辆。周顺富安排了自己和方子清共同承包经营的藏AL1869大客车承担本次任务。该团行程安排为8月5日抵达拉萨，12日离开拉萨返程，期间参观游览卡定沟、尼洋阁、羊湖、扎什伦布寺、布达拉宫、大昭寺、纳木错等景点。8月9日的行程安排是从日喀则参观扎什伦布寺后返回拉萨。事发当天该团按计划行程参观。1

三、事故原因及性质

(一)直接原因。

一是藏AL1869大客车制动性能不合格、超速行驶。经调查，大客车右后轮制动性能不符合《汽车维护、检测、诊断技术规范》(GB/T 18344-2001)的要求，存在严重安全隐患。该车在从日喀则返回拉萨的途中，长时间超速行驶，在下坡限速40公里/小时的路段超速60%以上，导致与藏AX9272越野车相撞后，车身左前部严重变形，车辆无法转向，最终翻坠下山崖。

二是藏AL1869大客车在会车时未安全驾驶，未采取处置措施。藏AX9272越野车在发生事故前4.6秒内行驶了73米，按照藏AL1869大客车事故发生前行驶速度计算，4.6秒行驶了82—93米，两车相距150米以上，而且视线良好，大客车完全可以发现越野车违法占道并可采取减速、鸣喇叭等措施避免发生事故，但大客车既未减速，也未警示，更未停车或者避让，直接导致事故的发生。

三是藏AX9272越野车超速行驶、违法占道。经证人证言、现场勘查和检验鉴定，确认在事故发生前该车靠道路中心线行驶，在上坡限速40公里/小时的路段，超速20%以上，在与对向大客车会车前，违法越过道路中心线占道行驶，导致两车相撞，大客车失控坠崖。

综上所述，藏AX9272越野车在上坡路段超速行驶，在会车时违法占道是导致事故的重要原因。藏AL1869大客车安全性能不符合国家标准，存在严重安全隐患，在下坡路段严重超速行驶，会车时发现对方车辆违法占道未采取减速、警示、停车或者避让等措施，也是导致事故的重要原因。

(二)间接原因。

1.事故相关企业存在的问题。

(1)志远公司安全管理规章制度缺失，安全责任制不落实，长期利用未办理租赁手续的车辆非法营运。

(2)圣地公司安全管理混乱，未按规定设立安全管理机构和配备专职安全管理人员，违规承包租赁车辆、车辆未经例检即签发路单、驾驶人安全培训教育制度缺失，对车辆违规超速行为未实施有效的动态监控，处罚规定不落实，对藏AL1869大客车动态监控终端不在线的问题没有及时提醒当班驾驶人。

(3)西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专(兼)职人员，对下属圣地公司安全生产工作监督管理不力。

2.拉萨市运输管理部门存在的问题。

(1)拉萨市运输管理局对本行政区域内道路运输企业源头安全监督管理不到位，对汽车租赁企业许可年审时把关不严，整治汽车租赁非法营运行为不力，未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动，对圣地公司违规承包租赁、车辆例检制度形同虚设、驾驶人安全培训教育制度缺失等安全管理混乱问题失察。

(2)拉萨市交通运输局对拉萨市运输管理局工作指导和督促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责的情况失察，对其未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动没有及时发现并督促落实。

3.拉萨市、尼木县公安交通管理部门存在的问题。

(1)尼木县交警大队对所辖318国道事故发生路段车辆超速和违法占道巡查管控不力。

(2)拉萨市交警支队对全市道路交通客运安全防范工作监控不到位，对尼木县交警大队履行道路交通安全监管职责督促指导不力。

4.拉萨市、尼木县人民政府存在的问题。

(1)尼木县政府履行道路交通安全监管职责不到位，对公安交通管理部门路面执法监管及旅游客车超速违法行为整治督促指导不力。

(2)拉萨市政府对交通运输企业属地安全管理不到位，督促指导市交通运输管理部门落实汽车租赁企业和旅游客运企业源头安全监管职责工作不力。

(三)事故性质。

经调查认定，西藏拉萨“8 9”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)免于追究责任人员。

白聪聪，藏AX9272越野车驾驶人，涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

(二)移交司法机关人员。

1.董超，藏AL1869大客车驾驶人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

2.尼巴，圣地公司当班GPS专职监控人员，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

3.刘海兄，圣地公司服务中心和GPS监控室的主管，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

4.杨健康，圣地公司副总经理及公司实际负责人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

5.方子清，藏AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

6.周顺富，藏AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。